Ας ξεκινήσουμε ανάποδα. Τι βλέπετε εσείς όταν φτάνει ένα δείγμα στο εργαστήριο;
Ένα σωληνάριο με ένα όνομα επάνω. Ξέρω πώς ακούγεται αυτό. Πίσω όμως από εκείνο το όνομα υπάρχει κάποιος που την προηγούμενη μέρα άκουσε μια κουβέντα που τον τρόμαξε. Πιθανότατα μια οικογένεια που δεν κοιμήθηκε. Σίγουρα ένας γιατρός που περιμένει για να αποφασίσει.
Το λέω σε κάθε νέο συνεργάτη προτού του δείξω οτιδήποτε άλλο: εδώ μέσα δεν εξετάζουμε δείγματα. Απαντάμε σε ένα ερώτημα που κάποιος δεν αντέχει να μείνει αναπάντητο.
Και τι έχει αλλάξει, στην πράξη, τα τελευταία χρόνια;
Άλλαξε το ερώτημα που κάνουμε. Παλαιότερα η δουλειά μας ολοκληρωνόταν όταν λέγαμε από τι πάσχει ο ασθενής. Σήμερα εκεί ξεκινάει. Το ερώτημα έγινε ποια ακριβώς μορφή της νόσου έχει αυτός ο άνθρωπος, και η απάντηση επηρεάζει, σε αρκετές περιπτώσεις, και την πρόγνωση και τη θεραπευτική στρατηγική.
Θέλω να τονίσω ότι δεν πρόκειται για ακαδημαϊκή συζήτηση. Στη διεθνή ταξινόμηση των αιματολογικών νεοπλασμάτων υπάρχουν πλέον οντότητες που ορίζονται από το ίδιο τους το μοριακό εύρημα.
Το μοριακό αποτέλεσμα, δηλαδή, δεν έρχεται να συμπληρώσει τη διάγνωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η διάγνωση.
Δηλαδή δύο ασθενείς με την ίδια διάγνωση μπορεί να έχουν διαφορετική νόσο;
Σε σημαντικό βαθμό ναι, και το βλέπουμε καθημερινά. Κάτω από την ίδια ονομασία μπορεί να κρύβονται νοσήματα με άλλο μοριακό προφίλ, άλλη βιολογική συμπεριφορά, που δεν ανταποκρίνονται με τον ίδιο τρόπο στην ίδια θεραπεία. Δύο άνθρωποι ακούν από τον γιατρό τους την ίδια λέξη και έχουν μπροστά τους δύο διαφορετικές διαδρομές.
Αυτό είναι η εξατομικευμένη ιατρική, όσο κι αν ο όρος έχει φθαρεί από την υπερβολική χρήση. Στην πράξη σημαίνει μια υποχρέωση: να χαρακτηρίσουμε τη νόσο του συγκεκριμένου ανθρώπου όσο πληρέστερα γίνεται και να δώσουμε στον θεράποντα ιατρό αυτό που χρειάζεται για να αποφασίσει.
Τι μπορεί να διερευνηθεί μοριακά σήμερα;
Το φάσμα είναι ευρύτατο. Χρόνια μυελογενής λευχαιμία, μυελοϋπερπλαστικά νεοπλάσματα, οξεία μυελογενής και οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία, χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία και τα υπόλοιπα λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα, μέχρι και σπανιότερες οντότητες, όπως η τριχωτή λευχαιμία, η μακροσφαιριναιμία Waldenström ή η μαστοκυττάρωση.
Θα προσθέσω κάτι που συνήθως ξεχνιέται στη συζήτηση. Δεν υπάρχει «η μοριακή εξέταση» σαν ενιαίο πράγμα. Υπάρχουν εργαλεία, και η αξία ενός εργαστηρίου φαίνεται στο ποιο θα διαλέξει. Όταν ζητούνται τα πάντα, τις περισσότερες φορές αυτό σημαίνει ότι δεν έχει διατυπωθεί καθαρά το ερώτημα.
Δώστε μας ένα παράδειγμα.
Έρχεται κάποιος με επίμονα αυξημένα αιμοπετάλια. Πολύ συχνά το έχει βρει σε μια τυχαία εξέταση ρουτίνας, χωρίς να νιώθει απολύτως τίποτα. Ο γιατρός του χρειάζεται καθαρή απάντηση σε ένα ερώτημα: αντιδραστικό φαινόμενο ή μυελοϋπερπλαστικό νεόπλασμα; Οι δύο απαντήσεις οδηγούν σε εντελώς διαφορετικά πράγματα, και για τον ίδιο και για την οικογένειά του.
Σε αυτή την περίπτωση η διερεύνηση μεταλλάξεων όπως οι JAK2, CALR και MPL είναι βασικό μέρος της σύγχρονης προσέγγισης. Με την ίδια λογική, στη χρόνια μυελογενή λευχαιμία μελετούμε το BCR::ABL1, ενώ στην οξεία μυελογενή λευχαιμία ο μοριακός χαρακτηρισμός περιλαμβάνει, ανάλογα με το περιστατικό, δείκτες όπως FLT3, NPM1, PML::RARA, CBFB::MYH11 ή RUNX1::RUNX1T1.
Ακούμε συνεχώς για NGS. Τι είναι, με απλά λόγια;
Μια τεχνολογία που μας επιτρέπει να διαβάζουμε ταυτόχρονα πολλά γονίδια από το ίδιο δείγμα, αντί να τα ελέγχουμε ένα- ένα όπως κάναμε παλαιότερα. Στον ΦΑΙΝΟΤΥΠΟ διαθέτουμε, μεταξύ άλλων, panel 138 γονιδίων για τα αιματολογικά νεοπλάσματα, τεχνικές NGS για την αξιολόγηση της κλωνικότητας των Β και Τ λεμφοκυττάρων, καθώς και εξειδικευμένες εφαρμογές στην οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία.
Είναι συναρπαστική τεχνολογία, θα το πω ανοιχτά. Πρέπει όμως να ειπωθεί και η συνέχεια, γιατί εκεί κρίνεται η ποιότητα ενός εργαστηρίου. Ένα panel σού δίνει ευρήματα, και μάλιστα πολλά. Το να ξεχωρίσεις ποιο από αυτά έχει πραγματική σημασία για τον συγκεκριμένο άνθρωπο θέλει εμπειρία και καθημερινή παρακολούθηση της βιβλιογραφίας, η οποία αλλάζει με ρυθμό που δυσκολεύει και εμάς τους ίδιους.
Το πόρισμα, στο τέλος, το γράφει και το υπογράφει άνθρωπος, και αναλαμβάνει την ευθύνη του.
Η μοριακή εξέταση γίνεται μόνο μία φορά, στη διάγνωση;
Όχι, και εδώ βρίσκεται ίσως το πιο ελπιδοφόρο κομμάτι της υπόθεσης. Σε αρκετά νοσήματα ο μοριακός δείκτης γίνεται πυξίδα για τη συνέχεια. Με ποσοτικές μεθόδους παρακολουθούμε την πορεία του μοριακού φορτίου και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Το κλασικό παράδειγμα είναι η ποσοτική παρακολούθηση του BCR::ABL1.
Ένα βήμα παραπέρα βρίσκεται η μετρήσιμη υπολειπόμενη νόσος, η λεγόμενη MRD. Ψάχνουμε ελάχιστα υπολείμματα νόσου, τα οποία δεν φαίνονται με τις συμβατικές μεθόδους. Στην οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία, για παράδειγμα, μπορούμε να προσδιορίσουμε με NGS τον ειδικό για τον ασθενή κλώνο και στη συνέχεια να τον παρακολουθούμε. Η πληροφορία αυτή αξιοποιείται από τον θεράποντα ιατρό στις αποφάσεις του για τη συνέχεια της θεραπείας.
Στο ίδιο κέντρο λειτουργούν Κυτταρομετρία Ροής, Κυτταρογενετική και Μοριακή Αιματολογία. Τι σημαίνει αυτό για τον ασθενή;
Ότι δεν χρειάζεται να συναρμολογήσει μόνος του τη διάγνωσή του από τρία διαφορετικά μέρη, τρέχοντας από πόρτα σε πόρτα με φακέλους στο χέρι. Όποιος έχει βρεθεί σε αυτή τη θέση ξέρει τι εννοώ.
Οι τρεις μέθοδοι βλέπουν τη νόσο από διαφορετική απόσταση. Η Κυτταρομετρία Ροής, με τη νέα γενιά κυτταρομέτρων που έχουμε εγκαταστήσει, μελετά την ταυτότητα των κυττάρων. Η Κυτταρογενετική, με καρυότυπο και FISH, δείχνει μεταβολές στα χρωμοσώματα. Η Μοριακή Αιματολογία κατεβαίνει στο επίπεδο του γενετικού υλικού.
Χωριστά, η καθεμιά δίνει μια μερική εικόνα. Όταν οι επιστήμονες των τριών τμημάτων καθίσουν και συζητήσουν το ίδιο περιστατικό, η εικόνα αποκτά νόημα. Αυτό είναι το πραγματικό όφελος του να βρίσκονται όλα κάτω από την ίδια στέγη, και όχι απλώς μια ευκολία.
Πώς μπορεί ένας ασθενής να ξέρει ότι ένα εργαστήριο είναι αξιόπιστο;
Είναι η σωστότερη ερώτηση που θα μπορούσε να κάνει, και γίνεται σπανιότατα. Οι εξειδικευμένες εξετάσεις δεν αξιολογούνται με το μάτι. Κανείς δεν μπορεί να δει αν ένα αποτέλεσμα είναι σωστό, ούτε ο ίδιος ο ασθενής ούτε, πολλές φορές, ο παραπέμπων γιατρός. Σημασία έχει, επομένως, αν το εργαστήριο ελέγχεται συστηματικά από τρίτους.
Ο ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ είναι διαπιστευμένος κατά ISO 15189 από το Εθνικό Σύστημα Διαπίστευσης, το πρότυπο που αφορά ειδικά τα ιατρικά εργαστήρια, και πιστοποιημένος κατά ISO 9001 για το σύστημα διαχείρισης ποιότητας. Συμμετέχουμε στα διεθνή σχήματα εξωτερικού ποιοτικού ελέγχου UK NEQAS, όπου τα αποτελέσματά μας συγκρίνονται σε τυφλά δείγματα με εκείνα εργαστηρίων από όλο τον κόσμο. Έχουμε επίσης δημοσιευμένη δήλωση συμμόρφωσης με τον ευρωπαϊκό κανονισμό IVDR για τα in vitro διαγνωστικά.
Με απλά λόγια, δεν βαθμολογούμε μόνοι μας τον εαυτό μας. Και θεωρώ ότι κάθε ασθενής έχει δικαίωμα να το ζητήσει αυτό από όποιο εργαστήριο τον εξετάζει. Ένας ασθενής έχει κάθε δικαίωμα να ρωτήσει: «ποιος ελέγχει εσάς;»
Υπάρχει κάτι που η μοριακή διάγνωση δεν μπορεί να κάνει;
Αρκετά, και είναι τιμιότερο να λέγονται παρά να αποσιωπώνται. Δεν αντικαθιστά τον θεράποντα ιατρό ούτε την κλινική εικόνα. Δεν έχει κάθε γενετικό εύρημα θεραπευτική προέκταση, πολλά είναι προς το παρόν απλώς πληροφορία, και ενδέχεται να μείνουν έτσι για χρόνια.
Έχω δει ανθρώπους να φτάνουν στο εργαστήριο με εκτυπώσεις από το διαδίκτυο, πεπεισμένους ότι μια εξέταση θα τους πει τι θα γίνει με τη ζωή τους. Δεν θα τους το πει. Θα δώσει στον γιατρό τους ένα πολύ ισχυρό εργαλείο μέσα σε μια ευρύτερη διαδικασία, και αυτό δεν είναι λίγο.
Πόσο μετράει ο χρόνος;
Πολύ, γιατί ξέρουμε ότι στην άλλη άκρη κάποιος μετράει ώρες. Από την άλλη, ένα γρήγορο λάθος αποτέλεσμα κοστίζει πολύ περισσότερο από ένα αποτέλεσμα που άργησε μία ημέρα. Προσπαθούμε να κρατάμε αυτή την ισορροπία με σύγχρονο εξοπλισμό και οργανωμένες διαδικασίες, χωρίς εκπτώσεις στην ακρίβεια.
Μετά από τόσα χρόνια, τι νιώθετε όταν υπογράφετε ένα πόρισμα;
Ευθύνη. Την ίδια κάθε φορά. Ξέρω ότι εκείνο το χαρτί θα διαβαστεί με προσοχή, ότι πάνω του θα στηριχθούν αποφάσεις και ότι κάποιος το περιμένει με αγωνία. Δεν συνηθίζεις σε αυτό, και πιστεύω ότι δεν πρέπει να συνηθίσεις. Την ημέρα που θα υπογράψω ένα πόρισμα χωρίς να νιώσω τίποτα, θα έχω αρχίσει να κάνω άλλη δουλειά.
Πού πηγαίνει η αιματολογική διάγνωση;
Προς μεγαλύτερη ακρίβεια και μεγαλύτερη εξατομίκευση. Θα γνωρίζουμε ολοένα και περισσότερα για τη βιολογία κάθε νοσήματος, αυτό είναι βέβαιο.
Η πρόκληση δεν θα είναι η παραγωγή περισσότερων δεδομένων, αυτό ήδη το κάνουμε με άνεση. Θα είναι να τα μετατρέπουμε σε πληροφορία που βοηθά πραγματικά τον γιατρό και, τελικά, τον άνθρωπο απέναντί του.
Και για τον ΦΑΙΝΟΤΥΠΟ;
Η ίδια κατεύθυνση από την πρώτη μέρα. Εξειδίκευση, και ενσωμάτωση νέων δυνατοτήτων όταν έχουν πραγματική κλινική αξία, όχι επειδή είναι καινούργιες. Η ανάπτυξη της Μοριακής Διαγνωστικής ήταν η φυσική συνέχεια της Κυτταρομετρίας Ροής και της Κυτταρογενετικής.
Θέλουμε τα τρία τμήματα να λειτουργούν με ένα κοινό σημείο αναφοράς, τον ασθενή. Γιατί στο τέλος όλη αυτή η τεχνολογία υπάρχει για έναν λόγο: για να μπορεί κάποιος να σηκώσει το τηλέφωνο και να πει «ξέρουμε τι έχεις, και ξέρουμε τι κάνουμε».
Για περισσότερες πληροφορίες επισκεφθείτε τον ιστότοπο phenotypos.gr
Sponsored Content
